Сексуальная терапия

29. Мужчина мастурбирует, обнимая женщину
30. Женщина мастурбирует, ладонь мужчины лежит на ее руке
К примеру, пациент способен к эякуляции только в том случае, когда он один и жена ушла из дома. Он может достичь оргазма при мастурбации, представляя при этом, как незнакомка возбуждает его орально. Если он совершает сношение с женой, то получает удовольствие, имеет стойкую эрекцию, удовлетворяет жену, но не достигает оргазма, даже если коитус продолжается целый час. Эрекция постепенно затухает, и он засыпает.
Данная ситуация открыто обсуждается с обоими партнерами. Первое предписание в этом случае может быть следующим. Мужчина мастурбирует один, за закрытыми дверями, переживая привычные для него фантазии, но жена остается в доме, в самой удаленной комнате. Если мужчина добивается оргазма, процедура повторяется через несколько дней, но жена на этот раз уже находится в соседней комнате. Затем все повторяется снова, но жена при этом присутствует в одной комнате с мужем. Следующий этап: они совершают половой акт, и муж отправляется в ванную комнату, чтобы мастурбировать до наступления оргазма. Такая последовательность событий позволяет установить связь между гетеросексуальным актом и оргазмом. Поворотное событие терапии наступает в тот момент, когда жена пациента мануально (рекомендуется использовать вазелин) возбуждает мужа до оргазма. Ему предлагается переживать в этот момент привычные для него фантазии. Эти фантазии можно сохранять при себе или открыто обсуждать их с женой во время сексуальных действий. (Использование фантазий составляет другой важный принцип лечения – отвлечение от навязчивого контроля и самонаблюдения во время стимуляции).
После того, как пациент испытал оргазм после возбуждения своей женой, дальнейшая мастурбация в одиночку запрещается. Теперь он может совершать эякуляцию только в присутствии или при участии своей жены. Следующим этапом терапии является «перевод» эякуляции во влагалище.
После того, как мужчина достигает устойчивого оргазма в результате мануального возбуждения, используется прием «мужской мост». Женщина с помощью вазелина возбуждает пенис мужа мануально и проводит стимуляцию до момента, когда у него вот-вот наступит оргазм. После этого мужчина вводит половой член во влагалище и совершает копулятивные движения, при этом женщина стимулирует его пенис рукой. На рис. 32 и 33 показаны позы, при которых возможно и удобно выполнять этот прием.
Таким образом, получается сочетание мануальной стимуляции с вводом пениса и коитальными движениями, при этом жена продолжает мануальную стимуляцию. Он во время коитуса обязательно сообщает жене о моменте приближения оргазма с тем, чтобы она могла убрать руку, а он сделать несколько движений, приводящих к наступлению истинного оргазма. Поза, при которой женщина во время полового акта держит ноги плотно сжатыми (рис.34), усиливает силу фрикций и может оказаться полезной на этом этапе лечения.
Стимуляция и отвлечение
Основной принцип лечения пациентов с задержанной эякуляцией, а также женщин с подавленным оргазмом заключается в сочетании интенсивной стимуляции и отвлечения от подавления возбуждения. Ранее уже отмечалось, что внутренние переживания эротических фантазий во время генитальной стимуляции являются отличным средством «растормажива-ния» рефлекса. Однако некоторым пациентам требуется более полное и цельное отвлечение, потому что они не в состоянии «затеряться» во внутреннем мире своих фантазий и образов. В этом случае я рекомендую эротическую литературу или рассмотрение эротических картин во время стимуляции. Так, к примеру, одна женщина испытала свой первый оргазм под влиянием эротического романа, при этом она использовала вибратор для стимуляции.
Частично замедленная эякуляция
Описываемый синдром не носит распространенного характера и диагностируется как замедленная эякуляция, хотя мной предложено называть его частично замедленной эякуляцией. Проявления этого синдрома связаны с нарушениями эякуляционной фазы оргастического рефлекса, тогда как другая фаза (эмиссия) сохраняется в норме. Мужской оргазм состоит из эмиссии, представляющей собой симпатически опосредованное сжатие семявыводящего канала, простаты и мошонки. Цель сокращений – способствовать выведению эякулята в мочеиспускательный канал. Эта фаза переживается без сладострастных ощущений и воспринимается как «ощущение неизбежного оргазма». Фаза собственно эякуляции обычно наступает через долю секунды. Она состоит из ритмических сокращений бороздчатой мускулатуры у основания пениса. Эта фаза оргазма связана с особо сладострастными ощущениями; на этом этапе происходит впрыскивание эякулята.
Мужчина, страдающий замедленной эякуляцией, обладает хорошей эрекцией. Но в момент оргазма он испытывает только поллюционную фазу оргазма. Он ощущает «облегчение», но не испытывает удовольствия. Физиологически имеет место медленное просачивание семени и медленное уменьшение припухлости члена (мускульные сокращения не приводят к оттоку крови от сосудов).
31. Женщина стимулирует пенис, расположенный рядом с влагалищем
32. Так женщина может касаться члена мужчины во время сношения
'
33. Женщина касается мужчины во время сношения, мужчина сзади
Этот крайне редкий синдром нередко ошибочно относят к регрессивной эякуляции. При регресивной эякуляции эякулят выбрасывается в областъ мочевого пузыря, так как внутренняя везикулярная мышца парализована в результате заболевания или интоксикации в ходе приема анти-холинэргических препаратов. Мускулатура в основании пениса сохранена в норме, оргазм приносит удовольствие, но он является «сухим», то есть отсутствует внешнее семяизвержение.
Число пациентов с частично замедленной эякуляцией невелико. Те пациенты, которые получили излечение в ходе проведенных мной сексотерапевтических сеансов, были неспособны предаться сексуальным переживаниям. Они проявляли сверхконтроль, чрезмерную самокритичность, были запрограммированы на выполнение заданных сексуальных действий. Такие проявления психологической защиты вызваны различными неосознанными конфликтами и тревогой. Терапия таких пациентов основана на уже отмеченных принципах выбора стратегии для лечения случаев замедленной эякуляции: она включает возбуждающую стимуляцию в сочетании с приемами релаксации и отвлечения.
Один из моих пациентов испытал полноценный сладострастный оргазм в то время, когда он был поглощен просмотром эротического фильма и одновременно получал стимуляцию от своей партнерши.
Еще один из способов лечения замедленной эякуляции заключается в усилении стимуляции путем перестройки задач, при которой потребность в эякуляции постепенно нарастает, тогда как навязчивый защитный контроль пациента убывает. Пациенты, страдающие частичной или полной задержкой эякуляции, нередко отмечают, что при нарастании приятного возбуждения и приближении к стадии оргазма они задают себе вопросы: «Будет ли это нормальный оргазм?» и «Скоро ли он наступит?». В таких случаях пациенту предлагается воздержаться от эякуляции. Он должен извлечь член из влагалища и отказаться от дальнейшего возбуждения. Эта установка остается в силе и в следующий раз, во время занятий сексом. Мужчине разрешено провести эякуляцию только в том случае, если он прекращает размышлять по поводу самого процесса.
Реакции
Следует еще раз повторить, что при оценке этиологии сексуального расстройства вряд ли оправданно говорить о специфических патогенных факторах. Другими словами, мы не вправе утверждать, что специфической причиной импотенции является комплекс кастрации или тревога, связанная с «изъянами» ролевого поведения. Любой источниик тревог может привести к нарушению эрекционного рефлекса. Тот факт, что комплекс кастрации, тревога по поводу «изъянов» ролевого поведения часто встречаются в этиологии сексуальных расстройств, вовсе не означает, что эти психогенные факторы следует рассматривать как постоянно действующие.