Военный врач. Хирургия на линии фронта
Теперь нам известно, что при поступлении пострадавшего с огнестрельным или осколочным ранением первым делом необходимо попытаться устранить губительные последствия кислородного голодания тканей. Сочетание гипотермии (переохлаждения), коагулопатии (нарушения способности крови к свертыванию) и ацидоза (повышенной кислотности) называют триадой смерти при травме. Если как можно быстрее не избавиться от этих проблем, пациента практически наверняка ждет неминуемая смерть.
Исследования показали, что примерно у тридцати процентов раненых, потерявших к моменту поступления в полевой госпиталь значительное количество крови, уже наблюдается гипотермия и коагулопатия. Чрезвычайно важно понимать, что эти пациенты уже стоят на пороге триады смерти. Хирургическая методика контроля повреждений, по сути, представляет собой временную меру. Необходимо определить источник кровотечения и быстро его остановить, в то время как с помощью пластиковых трубок, называемых шунтами, восстанавливается кровоток в руках и ногах, если повреждены артерии. Таким образом, время нахождения пациента на операционном столе для оказания первоначальной хирургической помощи значительно сокращается, и его можно быстро доставить в палату интенсивной терапии, чтобы согреть. После стабилизации состояния пациента можно вернуть в операционную для проведения хирургического вмешательства, например восстановления кровотока с помощью венозных трансплантатов или реконструкции кишечника, на что нужно немало времени.
Во время войн в Ираке и Афганистане принципы хирургии контроля повреждений были выведены на новый уровень – за счет постоянной практики эти методики постоянно совершенствовались. Важным достижением стала так называемая реанимация с контролем повреждений, включающая переливание подогретой крови взамен потерянной, что позволяет свести к минимуму негативный эффект из-за переохлаждения и нарушения свертываемости крови. В настоящее время эти методики взяты на вооружение всеми крупными травматологическими центрами развитых стран.
На военной базе «Кэмп Бастион» в Афганистане, куда я отправился работать летом 2010 года во время операции «Херрик», за два месяца через нас прошли более тысячи пациентов с тяжелыми травмами. Благодаря слаженной работе медиков, каждый из которых точно знал свою задачу, включая проведение операций и реанимации с контролем повреждений, госпиталю удалось добиться невероятных результатов: девяносто восемь процентов всех пациентов с огнестрельными ранениями и обширными травмами, нанесенными самодельными взрывными устройствами, выжили. Это было выдающимся достижением, потому что у некоторых пострадавших были ужасные ранения, такие как полная потеря обеих ног, а в некоторых случаях еще и одной из рук – так называемая тройная ампутация.
Случай, с которым я столкнулся в середине поездки, наглядно показал, насколько качественную медицинскую помощь оказывали в «Кэмп Бастион». На протяжении всей войны здесь работали бригады гражданских контрактников, поставлявшие военным сложное электрооборудование. Один из этих контрактников получил пулевое ранение близ Лашкаргаха, что примерно в сорока пяти километрах от «Кэмп Бастион». Группа экстренного медицинского реагирования приняла вызов, и на место был отправлен транспортный вертолет «Чинук». На борту находилось два пилота, анестезиолог-консультант, консультант неотложной помощи и несколько медсестер, а также артиллерийский расчет Королевских ВВС, обеспечивавший огневую поддержку.
Этого рабочего подстрелил талибский [49] снайпер. Когда экипаж до него добрался, он был в ужасном состоянии. Во время транспортировки на базу у него остановилось сердце, и потребовались литры донорской крови. Мы получили код «оп. вампир», означавший, что пациенту начали переливать кровь по дороге в больницу. Обычно этот код означает, что пациента по прибытии доставят сразу в операционную без проведения компьютерной томографии. Я был готов и ожидал его вместе с анестезиологами, операционными ассистентами и другими всевозможными помощниками, готовыми в любую секунду взяться за дело. Двери операционной распахнулись, и рабочего, которому не переставали проводить непрямой массаж сердца и переливать кровь, занесли внутрь. Мы подготовили множество пакетов с кровью и все необходимое, чтобы максимизировать шансы на выживание.
Он был ранен чуть выше пупка. Врач неотложной помощи, находившийся в вертолете, провел вторичный осмотр и крикнул мне, что справа от позвоночника имеется и выходное отверстие. Это было сквозное огнестрельное ранение, нанесенное высокоскоростной пулей. Времени выяснять что-либо не было, оперировать нужно было немедленно. Я сделал длинный лапаротомный разрез [50] от нижнего края грудины до лобка. Из его брюшной полости хлынули литры крови. Инфузионные помпы закачивали в него кровь через большие канюли в руках, еще одна была в шее. Обычно в подобной ситуации следует как можно быстрее обложить брюшную полость тампонами, чтобы попытаться остановить кровотечение. У меня, однако, на это не было времени – нужно было как можно скорее «перекрыть кран». Сделать я это мог двумя способами: либо вскрыть грудную клетку и установить зажим на дистальную [51] грудную часть аорты, либо как можно быстрее пробраться вниз, чтобы нащупать аорту пальцами под диафрагмой и прижать ее, словно садовый шланг, к нижнему грудному позвонку. Оказавшись в брюшной полости, я остановился на втором варианте. Я велел ассистенту, командиру эскадрильи [52] Дэвиду О’Рейли, обкладывать брюшную полость тампонами, пока я сжимаю аорту. Он сделал все в лучшем виде, но мы оба заметили кровавое месиво там, где должна быть печень, – пуля полностью уничтожила ее.
Последствия попадания высокоскоростной пули хорошо известны. Баллистическая физика – обширная тема, и на ее изучении выросли целые институты.
Выпущенная из пистолета девятимиллиметровая пуля при попадании в цель довольно быстро отдает свою энергию – если она попадает в мышцу, происходит частичный разрыв прилегающих тканей. Пуля, выпущенная из полуавтоматического ружья, вызывает куда более обширные повреждения. Теорию относительности Эйнштейна [53] можно много к чему применить, включая передачу кинетической энергии пули человеческому телу. Эйнштейн показал, что кинетическая энергия равняется массе, умноженной на скорость в квадрате, деленые пополам, – чем тяжелее пуля, тем больше энергии она передаст органу, в который попала. При увеличении скорости пули вдвое высвобождаемая энергия увеличивается в четыре раза.