Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии

Частота выявления АВ-блокады у спортсменов статистически тесно коррелирует со стажем спортивной деятельности (Bessem B., 2018). Причины – повышенная активность блуждающего нерва или изменения атриовентрикулярного узла (АВ-узла).
АВ-блокада встречается на 10–35 % электрокардиограмм атлетов. По данным О. Huttin, среди 2484 элитных футболистов мужского пола из Французской профессиональной футбольной лиги АВ-блокаду имели 8 % (Huttin O. et al., 2018). В соответствии с рекомендациями Олимпийского руководства по спортивной кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017) АВ-блокада даже II ст. I типа может считаться проявлением физиологического спортивного сердца у бессимптомных, хорошо подготовленных спортсменов при условии нормализации ритма при физической нагрузке (ФН). То есть, если имеющее место удлинение интервала РQ в покое укорачивается под влиянием ФН, его следует считать физиологическим. Отсутствие изменений этого интервала после нагрузки или его дальнейшее удлинение и, тем более, появление периодов Самойлова-Венкебаха свидетельствуют о его патологическом характере.
АВ-блокады большей степени связаны, как правило, с органическими заболеваниями сердца и являются показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора. Ни при каких условиях такие блокады не могут считаться проявлением физиологического спортивного сердца.
Миграция водителя ритма сердца по предсердиям считается у спортсменов нормой, если не ведет к очень низкой ЧСС. Достаточно часто встречается нижнепредсердный ритм. Эктопические P-волны при нижнепредсердном ритме легче всего увидеть, когда они отрицательны в отведениях II, III и aVF. При миграции водителя ритма отмечается разная морфология зубца Р (блуждающий ритм). Эктопические предсердные ритмы часто возникают из-за замедленной частоты синусового ритма в покое, вызванной повышением тонуса блуждающего нерва у спортсменов. В норме у спортсменов синусовый ритм должен возобновиться с началом физической активности.
В последние годы как вариант нормы обсуждается и узловой ритм в покое у спортсменов (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017). При этом комплекс QRS должен быть менее 120 мс и не иметь признаков блокад ветвей пучка Гиса. Синусовый ритм должен возобновиться при физической активности.
Вариантом нормы является также еще один признак на ЭКГ спортсменов, который не связан с адаптацией к ФН. Это – инверсия зубца T у юных спортсменов, т. н. «ювенильные Т» (Pieles G. E., Stuart A. G., 2020) (рис. 7).
 
 
Рис. 7. Отрицательные (ювенильные) зубцы Т в отв. V2-V3
 
Данная модель реполяризации отражает доминирование правого желудочка. С возрастом доминирование переходит справа налево и зубцы Т становятся положительными. У взрослого человека отрицательные Т могут наблюдаться только в отведениях V1 и AVR.
В последние годы достаточно активно изучалось электромоделирование сердца чернокожих спортсменов африканского и афро-карибского происхождения. Доказано, что нормальным вариантом реполяризации у чернокожих атлетов является элевация сегмента ST с выпуклостью вверх («куполообразный ST»), за которым следует отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4 (рис. 8), и значительно чаще отмечаются амплитудные критерии ГЛЖ (Papadakis, M. et al., 2011).
 
 
Рис. 8. Вариант реполяризации у чернокожих спортсменов
 
При данном варианте реполяризации (который нельзя путать с синдромом Бругада и аритмогенной кардиопатией правого желудочка) дополнительное обследование бессимптомного чернокожего спортсмена с отрицательным семейным анамнезом не требуется (Papadakis M., 2011). На ЭКГ по типу Бругада отмечается подъем J-точки и нисходящий сегмент ST. При АКМП сегмент ST обычно является изоэлектричным до инверсии зубца Т в отличие от «куполообразного» сегмента ST (рис. 9).
 
 
Рис. 9. Вариант реполяризации при синдроме Бругада
 
Magalski А. et al. (2008) показали, что инверсия зубца Т у чернокожих спортсменов встречалась в 13 раз чаще, чем у «белых» спортсменов, и была преимущественно ограничена отведениями V1-V4. Инверсия зубца Т была гораздо реже в нижних и боковых отведениях и фактически не отличалась от контроля (6,0 % и 4,1 % соответственно).
По данным M. G. Wilson, J. A. Drezner и S. Sharma, в других этнических группах – арабских (ближневосточных), южноазиатских и восточноазиатских спортсменов – электрическое ремоделирование сердца является аналогичным тому, которое наблюдается у «белых» спортсменов (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017).
Что касается изменений QT-интервала, то здесь интерес представляет исследование особенностей реполяризации у спортсменов при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой, осуществленное Л. М. Макаровым с соавт. (2016). Обследование 425 элитных спортсменов разных видов спорта, в сравнении с 35 лицами, не занимающимися спортом, показало, что при оценке динамики изменений интервала QTc при проведении пробы с дозированной ФН по методике PWC170 у спортсменов отмечалась более плавная изменчивость интервала QTc на нагрузке в сравнении с лицами в контроле. Максимальные значения интервала QTc в двух группах регистрировались в период врабатывания и не превышали 460 мс. Гиперадаптацию интервала QT к ЧСС при физической нагрузке у спортсменов авторы связывают с электрофизиологическим ремоделированием сердца атлета и делают вывод о том, что регулярные тренировки способствуют синхронизации взаимодействия ЧСС и интервала QT и могут быть одним из защитных аритмогенных факторов для сердечно-сосудистой системы атлетов.
    
2.2. Международные рекомендации по интерпретации ЭКГ у спортсменов (2015 Summit on ECG interpretation in athletes)
В подавляющем большинстве европейских стран и международных спортивных организаций с целью предотвращения случаев ВСС спортсменов проводится их предварительный электрокардиографический скрининг.
За последние годы международные стандарты интерпретации ЭКГ у спортсменов обновлялись и уточнялись трижды – в 2010, 2012 и 2015 гг. Цель вносимых поправок – повысить надежность и достоверность инструментов выявления потенциально опасных для жизни сердечных состояний у молодых атлетов и, соответственно, уменьшить долю ложноположительных результатов в интерпретации ЭКГ у спортсменов.
Первые рекомендации по интерпретации 12-канальной электрокардиограммы спортсменов были утверждены Европейским обществом кардиологов (ESC) в 2010 г. (Corrado D. et al., 2010). Рекомендации основывались на изучении итальянской популяции спортсменов и включали преимущественно данные о физиологической адаптации сердца к тренировкам как варианту нормы ЭКГ для спортсменов. При этом такие изменения ЭКГ, как расширение левого предсердия, отклонение электрической оси сердца, критерии гипертрофии правого желудочка были классифицированы как патологические. К тому же в рекомендациях не были учтены типичные изменения комплекса ST-T в афро-карибской этнической группе спортсменов, которые расценивались как аномальные. В результате практическое использование данных рекомендаций привело к получению значительной доли ложноположительных результатов ЭКГ-скрининга у спортсменов (8,8–26,5 %).